一、痔疮的基本病因
1、肛垫下移学说
肛管内侧有一一个环状血管垫,被称为肛垫,是由丰富的静脉血管网、平滑肌和结缔组织组成,起着闭合肛管、控制排便的作用。排便时,肛垫会受到向下的压力,被推向下,排便后再收缩回肛管。当肛垫的弹性回缩作用减弱后,则发生充血、下移并增生肥大,久而久之形成了痔。
2、静脉曲张学说
肛垫里有丰富的静脉,学术上称为静脉丛。这些静脉丛比较特殊,不仅内部没有静脉瓣,位于在腹盆腔的最低处,而且周围的组织松弛,这就使这些静脉丛很容易充血、瘀血,然后又因为静脉壁承受着压力,时间长了就形成静脉曲张。
3、诱发因素
（1）不良排便习惯
排便用力、长时间排便等
（2）慢性疾病
长期腹泻或便秘,慢性心脏病或肝脏疾病
（3）饮食习惯
低纤维饮食
（4）其他
经常抬重物,妊娠,肥胖。
二、痔疮的典型症状
1、内痔
主要表现为出血和痔螯脱出,间断性便后鲜血最为常见, -般无疼痛。血液鲜红,在排便结束时覆盖在大便表面，有时会成滴滴下。有严重者可表现为喷射状出血。部分患者因慢性失血,会出现贫血相关症状,例如头晕和乏力等。
（1）小体积
体积小的内痔短期内不会明显变大
（2）大体积
大的内痔可能从肛]脱出,严重的需要在排便后将其从肛门手动推回复位;
（3）绞窄性痔
有的痔赘从肛门脱出没有及时回缩而卡顿住,则痔的血液供应中断,称为“绞窄性痔”, 引起组织坏死甚至感染,伴剧烈疼痛。
2、内痔的临床表现分级
（1）I度
排便时带血、滴血或擦时纸带血,便后出血自行停止;无痔赘脱出。
（2）Ⅱ度
排便时有痔赘脱出,便后可自行缩回,可伴有出血。
（3）Ⅲ度
排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔赘脱出肛门,需要用手辅助将痔赘推回复位,可伴出血。
（4）IV度
痔赘脱出不能用手推回复位,或者复位后又脱出，可伴出血。
3、外痔
主要表现是肛门不适、持续潮湿不洁,有时瘙痒,痔赘外露。如果伴有炎症,则肛周疼痛明显。有时血液淤积在皮下,形成疼痛的肿块,称为“血栓痔"或“凝血痔”,这类痔极易出血,且伴有剧痛。
4、混合痔
内痔和外痔表现同时存在，内痔发展到I度以上时多为混合痔。混合痔逐渐加重,呈环状脱出肛门外, 称为“环状痔”。脱出痔赘如果不能及时还原到肛门内,则可致“绞窄性痔' '或嵌顿性痔”，可能出现水肿、瘀血,甚.至坏死,此时经常伴有剧痛。
5、伴随症状
（1）肛周瘙痒
除了上述因痔直接引起的症状,还可能伴有肛周皮肤刺激、瘙痒、不适感、肛周胀满感和轻度大便失禁。
（2）大便失禁
皮肤刺激和瘙痒由痔的黏液性分泌物引起不适感、肛周胀满感和大便失禁由肛管的痔膨出引起,并且在排便后可能仍有便意。
三、痔疮的相关检查
1、直肠指诊
医生带上指套或手套后,将食指沾上润滑剂之后从肛门伸入直肠,环绕触摸直肠内壁以发现是否有膨出物或赘生物。如果直肠指诊没发现肿块,找不到隆起,则会向患者推荐肛门镜检查,以更好的观察直肠内壁。
2、肠镜或肛门镜检查
对于40岁以上人群,如果存在相关症状和结直肠癌的危险因素,则可以考虑屈性电子结肠镜检查,排除有结直肠息肉、炎症或癌的可能。
四、痔疮的鉴别诊断
1、肛裂
是常见的肛门撕裂伤,要表现是便秘、便血和周期性疼痛等。肛门视诊即可鉴别。
2、肛瘘
是肛管直肠瘘的简称,指肛门周围的异常管道,一 般是肛门直肠周围的脓肿溃破或切口引|流的后期病变,肛门视诊即可鉴别(一般发生在骶尾骨)。
3、孤立性直肠溃疡综合征
是直肠前壁的良性溃疡引|起的消化道紊乱，主要特点是便秘、大便变细、大便带血、脓血便和直肠溃疡。通常需要内镜检查和/或病理学检查才能确诊。
4、直肠息肉
突出于结直肠肠腔的肿物,分肿瘤性和非肿瘤性息肉。诊断主要依靠直肠指诊和肠镜检查,如发现直肠息肉,多数为多发性,应作全结肠镜检查。
5、直肠脱垂
指肛管、直肠外翻而脱出于肛门外的疾病。
6、直肠炎
泛指所有发生在直肠的炎症。常见表现有肛门下坠感、腹泻、里急后重、血便、黏液便或黏液血便。有时需要内镜检查和/或病理学等检查。
7、结肠癌
多见于中年。右半结肠癌的主要表现一般是贫血、慢性中毒症状和腹部肿块。左半结肠主要表现是肠梗阻、排便紊乱和血便。通常需要内镜检查和/或病理学检查才能确诊。
8、直肠癌
可以出现排便带血、混有黏液、排便习惯改变和里急后重等,晚期可出现慢性肠梗阻等。通常需要内镜检查和/或病理学检查才能确诊。
9、肛门脓肿
以急性发作为主,肛门周围疼痛、肿胀、有肿块,伴有不同程度的发热。
10、肛周瘙痒症
指肛周皮肤无任何原发性皮肤损害的顽固性、慢性瘙痒。反复搔抓可以引起肛周皮肤增厚或皲裂等。
五、痔疮治疗的三大原则
1、没有症状的改善生活习惯
没有症状的痔没有必要药物或手术治疗,以生活习惯改善为主
2、有症状减轻消除
有症状的痔重在减轻和消除症状,而不一定非要根治。
3、严重的手术治疗
痔的治疗以非手术治疗为主, 绞窄性痔、嵌顿性痔发生坏死、I度以上内痔及混合痔可考虑手术治疗。
六、痔疮的一般治疗
1、急性期治疗
绞窄性痔或嵌顿性痔发生后没有及时复位会出现剧痛,急诊后-般医生会将痔块推回肛门内复位 ,用纱布垫在局部阻止再次脱出。如果已经发生坏死,需要考虑急诊手术。
2、一般治疗
（1）改变生活方式
改变生活方式、饮食习惯和排便习惯,对于痔疮患者非常重要。
（2）温水坐浴
痔急性发作期可以选择温水坐浴,一天进行2~3次,能够减轻炎症和水肿,缓解肛周不适和瘙痒。水温不宜过热，以免烫伤。
（3）手动复位
当痔赘或痔块脱出肛门时,需要进行手法复位,最好在睡前进行痔块复位,休息一夜可见明显好转。 如果大便时痔块脱出,应洗净自行复位,手指或纱布堵住肛门口,不让其再脱出,可以得到明显好转。
七、痔疮的药物治疗
1、局部使用药物
（1）缓解疼痛药物
含有利多卡洇等局麻药的药膏可能会改善疼痛。
（2）改善瘙痒药物
含有氢化可的松等糖皮质激素的药膏可能会改善瘙痒。
（3）改善出血药物
硝酸甘油软膏等解痉药物能改善出血、疼痛、瘙痒、刺激和排便困难。其他类似的药物有硝酸异山梨酯软膏、外用硝苯地平制剂等。
（4）中药痔疮膏
中成药痔疮膏或栓剂可在医生的指导下经验性使用,如马应龙痔疮膏( 栓)每日1~2次。
（5）须注意
含有局麻药或糖皮质激素的药膏可能引起接触性皮炎或皮肤黏膜变薄和萎缩,应避免长期使用。
2、口服药物
（1）缓解疼痛药物
对乙酰氨基酚和布洛芬等口服药物能缓解相关疼痛。
（2）控制感染药物
痔疮继发感染时,应注意应用抗感染药物治疗以控制感染。
（3）中成药
可以口服一些中成药促进痔静脉回流,减少痔块出血,使痔块水肿消退,有利于恢复。
（4）须注意
尽可能避免服用可引起便秘或腹泻的药物。
八、痔疮常用的治疗方法
1、注射硬化治疗
此方法是通过注射硬化剂使痔和痔块周围产生无菌性炎症反应,黏膜下组织纤维化,从而达到痔块萎缩,用于治疗I、Ⅱ度出血性内痔的效果较好。在肛周局麻后,插入肛门镜观察痔赘位置,然后在痔黏膜下层内注入硬化剂2~3ml。如果一次注射效果不理想，可在一个月后重复注射1次;如果痔块较多,也可分2~3次注射。
2、胶圈套扎疗法
此方法是通过特制胶圈套扎到内痔根部,利用胶圈的弹性阻断痔的血运,使痔缺血、坏死,然后脱落而愈合。胶圈套扎法比硬化治疗或红外线凝结法更有效、安全性高且治疗次数更少。外痔不适合使用胶圈套扎疗法,因为这种方法会引起外痔剧烈疼痛。
3、红外线凝结疗法
与注射硬化方法原理相似,是通过红外光线让内痔变硬或萎缩,治疗I、I度内痔的效果较好, I、IV度内复发率较高。
4、超声引导下痔动脉结扎术
采用一种特制的带有多普勒超声探头的直肠镜,当探测到痔上方的动脉时,予以准确的缝合结扎,通过阻断痔的血液供应来缓解症状,要用于I ~IV度内痔。
九、痔疮的手术治疗
保守治疗效果不好的人群,通常门诊治疗效果不好或有特殊情况的才考虑手术治疗。
1、痔切除术
是治疗严重痔最有效的方法,主要于I、度内痔和混合痔。
2、吻合器痔上黏膜环切术
主要用于I、IV度内痔,手术疗法治疗失败的I度内痔和环状痔,与传统手术相比,具有疼痛轻微、手术时间短,病人恢复快的优点。
3、血栓外痔剥离术
用于治疗血栓性外痔。
十、痔疮治疗后的并发症
1、手术治疗
肛周感染是微创或手术治疗的重要并发症,初始症状可以有排尿障碍、疼痛加重或治疗后发热。如果出现这些症状,需要及时评估病情。
2、注射疗法
硬化治疗等注射疗法可能会有黏膜溃疡、坏死或罕见的感染并发症,例如前列腺脓肿或腹膜后脓肿。其中，硬化治疗后大约8%人群会出现短暂的菌血症,有高危因素的人群可考虑预防性使用抗生素。
3、胶圈套扎疗法
最常见的并发症是出血,通常在套扎后几天内出现,可能与套扎后弓|起的溃疡有关。
4、痔切除
术后很少出现并发症。常见的是术后出血,发生率在1%~2%左右。急性尿潴留发生率在1%~15%之间。静脉输液量减少、使用局麻后,尿潴留的发生率可能会降低。
5、其他
术后并发症有大便失禁、粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠穿孔、尿路感染、脓毒症、直肠阴道瘘、腹膜后和盆腔脓肿、黏膜下脓肿和迟发性出血等。
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